dwarsliggers 2021 yin yang final small

Dwarsliggers ... noodzakelijk om het rechte spoor te houden
          
lees meer over onze filosofie

Bewaren

Bewaren

Bewaren

Bewaren

boss with stopwatchGastauteur Jan Vercammen, cardioloog, stelt zich vragen over de toepassing van het Taylorisme in de geneeskunde. De vader van het ‘scientific management’ was Frederick Taylor : centraal in z’n redenering stond de vaststeling dat er maar één ‘beste’ manier is om een bepaalde taak uit te voeren.

Foto Paul De Chant

De verantwoordelijkheid van het management bestaat hierin: een wetenschappelijke analyze maken van de deeltaken, de timing en de uitvoering meten en optimaliseren, om zo uit te komen bij maximale efficiëntie en winst. Hieruit volgt dat geen enkele arbeider van dit ideale procedé mag afwijken. Eerst het systeem, dan de mens.

Nu de gezondheidszorg internationaal kreunt onder de stijgende uitgaven, sluipt ook het gedachtengoed van Taylor binnen: grote audit-kantoren duiken op in ziekenhuisgangen en spoedopnames, gewapend met stopwatches, in een poging om te bepalen wat het optimale tijdsbestek is van patiënt-arts interacties, zodat ze kunnen gestandaardiseerd worden.

Onder de lofwaardige doelstelling om de informatie naar de patiënt toe te optimaliseren, worden allerlei vragenlijsten en procedures gecreëerd, om de objectieve ‘waarde’ van de verstrekte zorgen af te lijnen. Open en verkennende vragen, toch vitaal om accurate klinische info te verkrijgen, of inzicht te krijgen in de achterliggende angsten of de mindset van de patiënt, moeten baan ruimen. In de plaats komen checklists om kostbare minuten te winnen. Dit leidt tot onbegrip bij patiënten, die zo hun echte ei niet meer kwijt kunnen, terwijl de klok tikt.

Het is de overtuiging en ervaring van vele veldwerkers dat de vlieger van het Taylorisme in de gezondheidszorg niet opgaat. Moesten patiënten auto’s zijn, dan rijden we allemaal rond als occasies van verschillende merken en jaren, met diverse combinaties en gradaties van problemen, waarvan er sommige al werden aangepakt door andere mecaniciens. Deze patiënten-auto’s hebben ook allemaal verschillende meningen en voorkeuren over hoe, waar, wanneer… en zelfs of ze willen geholpen worden.

De onvermijdbare waarheid in de zorg: patiënten zijn genetisch, fysiologisch en cultureel verschillend. De artsenwereld ervaart daarenboven elke dag dat experten van mening verschillen over diagnose en behandeling van ziektetoestanden.

Het licht van de zon ontkennen hoeft natuurlijk niet. Gestandaardiseerde protocols deden het aantal ziekenhuisinfecties dalen, verbeterden de overleving bij urgenties als myocardinfarct en beroerte, zorgden voor veiligere ingrepen en een correcte preoperatieve evaluatie : tijds- en efficiëntiewinsten werden op vele terreinen geboekt.

Generalisatie van dit managementsprincipe blijft echter onmogelijk: denkwerk, het ontwarren van een ingewikkeld klinisch beeld, of een complex patiëntenverhaal, in combinatie met tijdsdruk vormen een voedingsbodem voor verkeerde conclusies… en medische fouten. Gehaaste artsen zullen geneigd zijn acties te ondernemen die geen rekening houden met de voorkeur van de patiënt.

Het doel van ‘scientific management’ omvatte echter niet alleen een beter product aan een lagere prijs. Het beloofde ook een toename aan vrije tijd voor de arbeiders om van het leven te kunnen genieten. Vertaald naar de gezondheidszorg : efficiënte procedures zorgen voor bevrijding van de artsen en de verpleegkundigen, zodat er meer tijd is voor een ongedwongen patiënten contact. Helaas stellen velen de omgekeerde beweging vast: meer burn-out, en ontvluchten van ziekenhuispraktijken naar de vrijheid van privéconsultaties en gespecialiseerde poliklinieken, met autonome controle over de tijdsbesteding. Anderen geven hun klinische praktijk op voor een administratieve of managementsfunctie. Zoals Taylor z’n fortuin heeft gemaakt door consultancy, zo floreert een booming business van accrediteringsorganismen en externe auditeurs. Meer dan 1000 performantiemetingen en kwaliteitsindicatoren zagen het levenslicht, vele zonder aantoonbare meerwaarde….

Er sluipt overigens een opvallende hypocrisie in het wereldje van gepassioneerde aanhangers van efficiëntie en standaardisatie… We vinden ze terug in ruime kringen : academici, gezondheidseconomen, managers, ziekenfondslui, artsen, politici, en wisselende combinaties van al dat schoon volk. Een gemeenschappelijk kenmerk duikt op: ze willen voor zichzelf en hun familie een andere zorg dan degene die ze aan alle anderen willen opleggen. Liever onbeperkte tijd en een individuele zorg in plaats van generische testprotocollen en standaardinvullijstjes.

Vanaf het eerste jaar geneeskunde krijgen de studenten de principes van Taylorisme mee: ze leren de enige juiste en snelste weg naar diagnose en behandeling. Tijdens de stages ontdekken ze dat de werkelijke wereld zo niet functioneert, en ze doorlopen een steile leercurve naarmate ze meer en meer verantwoordelijkheid krijgen over de zorg, met oog voor de rijke variatie waarin een mysterieus complex klinisch probleem verteld en beleefd wordt, met invloeden van afkomst, cultuur, intellectuele bagage, die allemaal het strak pad van het protocol uitdagen.

Het medisch Taylorisme startte met goede intenties: de patiëntenzorg en –veiligheid verbeteren. Vandaag gaat het te ver. We moeten durven onder ogen zien dat efficiëntie en standaardisatie soms wel, maar vaak ook niet de oplossing zijn. Goede zorg vraagt tijd, en veel pathologie kent geen unieke beste aanpak.

Als het over de geneeskunde gaat, heeft Taylor misschien ongelijk : eerst de mens, dan het systeem?

Jan Vercammen

vrij naar Hartzband en Groopman, NEJM

Een Dwarsliggers nawoord

Taylorisme kan bij geneeskunde niet werken. Het grondidee van Taylorisme is dat complexe processen kunnen verdeeld worden in discrete taken die, volkomen onafhankelijk van elkaar, volledig autonoom uitgevoerd en gecontroleerd kunnen worden. Nu zijn er ook in de geneeskunde heel zeker dergelijke taken te vinden. Wij denken bij voorbeeld aan het steriliseren van instrumenten of het poetsen van een patiëntenkamer. Ook de modus operandi voor routine-ingrepen kan zeker met voordeel gestandaardiseerd en geformaliseerd worden. Het probleem is dan te erkennen wanneer de standaardprocedure niet meer voldoet en men moet afwijken. Dat laatste komt bij Taylor gewoon niet voor. Al van het ogenblik dat je begint te werken met een object gelijk een mens, dat – per definitie – enkel holistisch te begrijpen valt, wordt dat een complete farce.

We zouden ons eerder moeten afvragen of de huidige specialisatie in de geneeskunde al niet te ver gaat! Er waren al ernstige problemen wanneer de huisarts het overzicht verliest over wat verschillende specialisten ongecoördineerd met verschillende ‘onderdelen’ van een patiënt doen.